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Cuestionario de salud para pacientes de microtrasplante de cabello.

Por favor dedique un momento para llenar el cuestionario, así podremos conocer mejor su caso y ofrecerle una solución viable, todos sus datos serán tratados con discreción.


*TODOS LOS CAMPOS SON REQUERIDOS

*¿Ha recibido una consulta de microtrasplante de cabello?
No
*¿Ha recibido una tratamientos para la caída del cabello?
No
*¿Ha evolucionado considerablemente su calvicie en los últimos 3 años?
No
*¿Fuma?
No
*¿Ingiere bebidas alcohólicas frecuentemente?
No
*¿Ha tenido alguna enfermedad grave, cirugía u hospitalización?
No
*¿Padece usted alguna enfermedad?
No
*¿Actualmente toma algún medicamento?
No
*¿Existen personas en su familia con calvicie?
No
*Selecciona tu grado de calvicie
Grado 1 Grado 1
Grado 2 Grado 2
Grado 3 Grado 3
Vertex Vertex
Grado 4 Grado 4
Grado 5 Grado 5
Grado 6 Grado 6
Grado 7 Grado 7

*Agrega 3 fotografías de referencia (tamaño máximo 1 Mb)