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Cuestionario de pacientes

Cuestionario de pacientes para el Microtransplante de cabello

Por favor dedica un momento para llenar el cuestionario de pacientes, así podremos conocer mejor tu caso y ofrecerte una solución viable. Todos tus datos serán tratados con discreción.

TODOS LOS CAMPOS MARCADOS CON * SON REQUERIDOS PARA PODER HACER LA EVALUACIÓN

 

 

 

¿Cómo te enteraste de injerpel?

 

¿Has recibido una consulta de microtransplante de cabello? SiNo

 

¿Has utilizado tratamientos para la caída del cabello? SiNo

 

¿Ha evolucionado considerablemente tu calvicie en los últimos 3 años? SiNo

 

¿Fumas?
SiNo

 

¿Ingieres bebidas alcohólicas frecuentemente?
SiNo

 

¿Has tenido alguna enfermedad grave, cirugía u hospitalización? SiNo

 

¿Padeces alguna enfermedad? SiNo

 

¿Actualmente tomas algún medicamento? SiNo

 


 

¿Existen personas en tu familia con calvicie?
SiNo
Selecciona tu grado de calvicie:
Grado 1Grado 2Grado 3VertexGrado 4Grado 5Grado 6Grado 7

 

Agrega 3 fotografías de referencia (tamaño máximo 1 Mb en formato .jpg o .png)
• Foto de frente *:
• Foto de perfil *:
• Foto de nuca *:


 

Grados de calvicie

Para una precisa evaluación, agregar 3 fotografías de la siguiente manera: